Фазы развития хронического миелолейкоза: способы терапии

Фазы развития хронического миелолейкоза: способы терапии

При ухудшении лейкоцитарной формулы, появлении единичных бластных клеток, что свидетельствует о переходе хронического миелолейкоза в стадию акселерации, нередко эффективным оказывается назначение вместо гидроксимочевины и ИФН-а или одновременно с ними таких препаратов, как 6-меркаптопурин и метотрексат.

Иногда назначение 50—100 мг 6-меркаптопурина в день и 20—25 мг метотрексата 2 раза в неделю позволяет на несколько месяцев, а иногда на 1 — 1,5 года вновь улучшить показатели крови и продлить соматическую компенсацию больного. Если больной ранее получал ИФН-а и не получал малых доз Ara-С, можно рекомендовать даже в этой стадии перейти на сочетание Ara-С и интерферона в указанных ранее режимах.

Как показали некоторые наблюдения, такое сочетание позволяет получить полную гематологическую ремиссию у 50 % больных в этой стадии и у 20 % достигается цитогенетический ответ. К сожалению, даже у больных с цитогенетическим ответом эффект редко продолжается более года. Можно также рекомендовать проведение курсов более интенсивной терапии, например сочетание одного из антрациклинов (даунорубицин, идарубицин) или митоксантрона и Ara-С (схема 3 + 7). Такие курсы можно повторять каждые 1,5— 2 мес, если режим позволяет сохранять удовлетворительные показатели крови.

Лечение больных в терминальной стадии хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ) без гливека, а в некоторых случаях несмотря на его применение остается практически нерешенной проблемой. При лимфобластном варианте бластного криза иногда удается получить быстрый эффект при назначении сочетания антрациклинов (рубомицина 45—60 мг/м2 или идарубицина либо митоксантрона по 12 мг/м 2 3 дня подряд), циклофосфана (1000 мг в первый день при лейкоцитозе, превышающем 50 • 10 9 /л), L-аспарагиназы по 10 000 ЕД/м2 в день, винкристина и преднизолона.

В наших наблюдениях такое сочетание иногда позволяло получить полную ремиссию уже после 3—4 нед терапии. При последующей консолидации по схемам консолидации острого лимфобластного лейкоза в отдельных наблюдениях ремиссия продолжается до 1 года. Следует иметь в виду, что при лимфобластном варианте бластного криза, как и при остром лимфобластном лейкозе, нередко развивается нейролейкемия, поэтому необходима ее профилактика.

Лечение других вариантов бластного криза является еще более трудной задачей. Терапия сочетанием одного из антрациклинов с Ara-С (схема 3 + 7) или антрациклина, Ara-С и вепезида (3 + 7 + вепезид по 75—100 мг/м2 в день 7 дней) иногда дает эффект, который, однако, даже при последующей консолидации полученной ремиссии, как правило, не продолжается более 3—6 мес. Другие сочетания цитостатических препаратов (циклофосфан, винкристин, Ara-С и преднизолон — СОАР; тиогуанин, рубомицин, Ara-С, метотрексат, циклофосфан, винкристин, преднизолон и L-аспарагиназа — TRAMPCOL) и иные различные комбинации цитостатических препаратов не дали лучшего эффекта.

Следует признать, что в этой стадии нет общепринятых схем терапии, поскольку результаты всех использованных комбинаций остаются неудовлетворительными.

Исследования возможных механизмов чрезвычайно низкой эффективности терапии при миелоидном варианте бластного криза пока не дали результатов. Оказалось, что наличие и степень экспрессии гена множественной лекарственной устойчивости (MDR1) не коррелирует с прогрессированием и длительностью течения болезни. Показано, что экспрессия Р-гликопротеина обнаруживается наиболее часто в периоде бластного криза ХМЛ, но не нарастает при прогрессирующей резистентности к терапии и, таким образом, не может быть главным механизмом нечувствительности к лечению.

Если болезнь дебютирует в терминальной стадии, ее течение, как правило, оказывается более спокойным, с медленным нарастанием анемии и тромбоцитопении. В таких случаях чаще удается получить ремиссию. Нам удалось получить ремиссию у 11 из 13 больных, у которых первые проявления заболевания появились в периоде бластного криза. В этой группе больных средняя продолжительность бластного криза составила 14 мес, в то время как при развитии бластного криза после хронической стадии болезни его продолжительность редко превышает 6 мес, а в случаях, если бластный криз развивается после длительной хронической стадии, его течение еще более острое.

В наших наблюдениях ни у одного из больных с продолжительностью хронической стадии хронического миелолейкоза более 10 лет не удалось получить хотя бы кратковременную ремиссию бластного криза, а его продолжительность ни разу не превысила 1 мес. При развитии терминальной стадии хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) с экстрамедуллярными проявлениями лечение должно быть таким же, как при бластном кризе, даже при отсутствии увеличения количества бластов в костном мозге.

Стадии хронического миелолейкоза

Хронический миелобластный лейкоз (ХМЛ) . называемый также хроническим миелоидным или миелоцитарным лейкозом, – это наиболее часто встречаемая разновидность лейкоза.

Хроническим миелобластным лейкозом чаще болеют взрослые, но около 2% случаев приходится на долю детей. Ежегодно в России фиксируется около 2000 новых случаев этого заболевания.

Хронический миелобластный лейкоз не является стопроцентно наследственным заболеванием, но можно говорить о передающейся по наследству склонности к этой болезни. Заболевшие ХМЛ люди имеют дефект, который заставляет одну хромосому прерываться и присоединяться к другой хромосоме, что приводит к образованию неправильной короткой хромосомы, известной как Филадельфийская хромосома .

Читать еще:  Причины развития и последствия воздушной эмболии

Этот обмен генетической информацией заставляет два гена, BCR и ABL, объединяться в один ген, называемый BCR-ABL. Ген BCR-ABL вынуждает клетки костного мозга производить аварийный фермент, который стимулирует предшественники лейкоцитов, в конечном счете, приводя к повышению уровня лейкоцитов в периферической крови и увеличению селезенки. В итоге болезнь, имеющая в дебюте хронический характер, может преобразоваться в более агрессивную форму, названную острым лейкозом. Термин «хронический» подчеркивает тот факт, что болезнь обычно развивается медленно, хотя возможен переход болезни в стадию ускорения или акселерации, когда скорость развития болезни значительно увеличивается.

Различают следующие стадии хронического миелолейкоза:

Доклиническая или начальная стадия хронического миелолейкоза

В этой стадии хронический миелолейкоз практически никогда не диагностируется или выявляется при случайном исследовании крови, поскольку симптоматика в этот период почти отсутствует.

Обращает на себя внимание только постоянное и, вроде бы, абсолютно немотивированное повышение лейкоцитов. Важным гематологическим признаком неблагополучия является увеличение количества базофилов и эозинофилов различной зрелости. Анемия в этот период не наблюдается.

Увеличивается селезенка, что может проявляться неприятными ощущениями в левом подреберье, чувством тяжести, особенно после еды.

Развернутая стадия хронического миелолейкоза

На момент выявления ХМЛ приблизительно 85% людей находятся в хронической фазе. Эта фаза продолжается несколько лет и хорошо контролируется лекарственными препаратами.

Характеризуется появлением клинических признаков заболевания:

  • Отмечается быстрая утомляемость, потливость, повышенная температура и потеря веса.
  • Почти постоянным признаком в этот период является увеличение селезенки, достигающее в ряде случаев значительных размеров. Появляются тяжесть и боли в левом подреберье, особенно после ходьбы. Почти у половины больных могут развиться инфаркты селезенки, проявляющиеся острыми болями в левом подреберье.
  • Печень также увеличена, но функциональные нарушения выражены незначительно, то есть при биохимическом исследовании крови изменений либо отсутствуют, либо минимальны.
  • Могут наблюдаться нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (боли в сердце, аритмия). Эти изменения обусловлены интоксикацией организма, нарастающей анемией.

В этой фазе в костном мозге выявляется менее 5% незрелых бластных клеток.

Именно на этот период приходится обычно и подозрение на наличие болезни, и диагностирование, и основное течение болезни. Под действием химиотерапии достигается состояние ремиссии: уменьшается размер селезенки, печени, выравнивается формула крови. Такое состояние у больных, принимающих специальное лечение, может длиться 5-6 лет и более.

Во время ускоренной фазы, созревание лейкоцитов прогрессивно нарастает, уровень бластных клеток в костном мозге и периферической крови повышается до 10-19%, могут развиваться новые генетические мутации, что делает болезнь трудно управляемой.

Развёрнутая и яркая клиническая симптоматика.

Эта стадия по течению болезни аналогична очень агрессивному острому лейкозу. В фазе бластного криза в периферической крови и костном мозге определяется более 20% бластных клеток.

Прогрессивно нарастают симптомы заболевания, состояние значительно ухудшается.

Выбор терапии зависит от фазы ХМЛ, доступности донора стволовых клеток, кандидатуры пациента для трансплантации стволовой клетки и предпочтения самого пациента.

Химиотерапия остается единственным методом лечения многих больных, чье физическое состояние не позволяет проводить трансплантацию, не всякий пациент имеет гистологически совместимого донора. Другие пациенты выбирают химиотерапию, не желая подвергаться высокому риску (в т.ч. летальному), сопутствующему трансплантации.

Как правило, ХМЛ диагностируется в хронической фазе, и первая линия лечения представлена ингибиторами тирозин-киназы – наиболее эффективные средства. В настоящее время доступны три препарата: иматиниб (Gleevec®), дазатиниб (Sprycel®) и нилотиниб (Tasigna®).

Официально признанным средством первичной терапии считается иматиниб (Gleevec®). При неэффективности переходят на лечение дазатинибом (Sprycel®) и нилотинибом (Tasigna®).

Для лечения ХМЛ у больных, не отвечающих на ингибиторы тирозин-киназы и не являющимися кандидатами для трансплантации, используются гидреа и интерферон альфа с или без цитарабина.

Лечение при его эффективности приводит к нормализации анализа крови – гематологический ответ. Достижение гематологического ответа важно, но оно не гарантирует, что болезнь полностью контролируется. Важно уменьшить или полностью уничтожить клетки с Филадельфийской хромосомой, это расценивается как цитогенетический ответ. Наиболее ценно достижение молекулярного ответа на лечение – отсутствие гена BCR-ABL.

Потенциальным методом лечения является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Стадии и лечение хронического миелолейкоза

Поражение стволовых клеток костного мозга провоцирует хронический миелолейкоз. Это заболевание кровеносной системы злокачественного характера, для которого характерно усиление пролиферации гранулоцитарного ростка, при этом способность дифференцировать не теряется. Точной причины развития не установлено, но провоцирующим фактором выступает воздействие радиации. Первые стадии недуга протекают бессимптомно, затем начинают проявляться изменения в показателях крови. Полная лабораторная диагностика дает возможность определить диагноз. Лечение зависит от стадии, применяется химиотерапия и радиолечение. Самым эффективным методом является пересадка костного мозга.

Читать еще:  Причины, диагностика и лечение эозинофилии

Для патологии характерно длительное развитие, поэтому первые признаки могут проявляться через 1—15 лет после облучения.

Этиология

Хронический миелоидный лейкоз развивается в результате хромосомной транслокации. Такая тенденция прослеживается в 95% случаев. Суть процесса в том, что 9 и 22 хромосомы меняются местами. В науке такое состояние называется «филадельфийская хромосома». Для него характерно ускорение процесса деления и, как результат, возникают аномалии. Назвать точные факторы, способные спровоцировать такой процесс невозможно, но среди возможных причин выделяют следующие:

  • генетическая предрасположенность;
  • радиоактивное облучение;
  • генетические заболевания врожденного характера.

В группу факторов риска входит возраст пациента, чаще болеют дети до 12 лет, преимущественно мужского пола. Лейкемия, а также хронический миелолейкоз часто выступает вторичным заболеванием. Он возникает как побочное действие в результате применения химиотерапевтических методов или лучевой терапии. Такие методики используются при лечении онкологических процессов.

Стадии и симптомы

Хронический миелолейкоз больше распространен, нежели острая форма такого недуга. Однако вторая значительно опаснее для человека. Если вовремя не распознать патологию, борьба становится безрезультатной. В таком случае летальный исход наблюдается практически в 100%. В своем патогенезе хроническая форма миелолейкоза проходит три главных стадии:

  • Хроническая. Бессимптомная фаза, может длиться на протяжении 3—5 лет.
  • Акселеративная. Длится год, за это время патологические клетки очень быстро делятся.
  • Терминальная или острая. Здоровые кровяные клетки исчезают на фоне аномальных. Фаза длится 3—6 месяцев, не поддается лечению.

Симптомы зависят от стадии развития злокачественного недуга. Первые проявления не имеют специфического характера, пациент плохо себя чувствует, у него пропадает аппетит, снижается трудоспособность. У маленьких детей часто наблюдаются боли в суставах, им трудно ходить. Более яркие признаки возникают на акселеративной фазе, для нее характерны болезненные ощущения в животе с левой стороны после еды, повышение температуры тела, потеря веса.

Как проводится диагностика?

Исследование направлено на определение стадии процесса. Хронический миелоидный лейкоз часто не вызывает яркой симптоматики, поэтому в большинстве случаев диагноз определяется случайно при сдаче анализа крови. Главным показателем считаются незрелые гранулоциты в больших количествах. Дальнейшая диагностика предусматривает изучение анамнеза, а также изучение состояния лимфоузлов, печени, селезенки. Полная картина определяется после ряда специализированных исследований, таких как:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • исследование костного мозга (биопсия);
  • гибридизация;
  • цитология.

Вернуться к оглавлению

Лечение недуга

Терапия зависит от уровня развития патологии, чаще назначается комплекс процедур. Самым эффективным методом является операция. Процедура предусматривает трансплантацию костного мозга. При этом донорские клетки должны полностью отвечать родным. Такая операция дорогостоящая, связана с рисками для жизни, но в 85% случаев дает человеку шанс на жизнь. Проходит процедура в несколько этапов:

  1. Поиск донора с помощью тестов. Лучший вариант — близкий родственник.
  2. Подготовительный этап. Химио- или лучевая терапия на протяжении 1,5—2 недель.
  3. Пересадка.
  4. Медикаментозная терапия, направленная на борьбу с отторжением.
  5. Восстановление. Длится до 6 месяцев, пациент находится под присмотром врача.

Лечение хронического миелолейкоза дорогостоящее, поэтому существуют альтернативные терапевтические методы. Они менее эффективные, но помогают приостановить или замедлить онкологический процесс. Такие способы назначаются в том случае, когда операция противопоказана, а также в качестве поддерживающих на подготовительном или реабилитационном этапе.

Альтернативные способы

Профилактика и прогноз

Хронический миелобластный лейкоз лечится, но довольно сложно. Продолжительность жизни при таком диагнозе составляет до 90% на ближайшие 5 лет. Прогноз ухудшается, если заболевание переходит в акселеративную или острую фазу. В таком случае число выживших уменьшается, а при терминальной стадии составляет до 3%. Ремиссия после своевременного лечения наступает у 60% пациентов. Длится она по-разному, от 3—4 месяцев до нескольких лет.

Четких профилактических мер относительно хронического миелолейкоза не существует. Врачи не могут назвать причину процесса и определить факторы. Однако рекомендуется регулярно проходить профилактические осмотры. Плохое самочувствие, частые инфекционные процессы должны стать сигналом для визита к врачу. Главным тревожным фактором выступает увеличение лимфатических узлов.

Фазы развития хронического миелолейкоза: способы терапии

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – это разновидность лейкоза. При данном гематологическом заболевании клетки костного мозга становятся клонами злокачественных, и из них в большом количестве вырабатываются паталогические лейкоциты (гранулоциты).

Это редкая болезнь, из 100000 человек она поражает только одного. Возраст более трети больных – 60-65 лет, пик заболеваемости приходится на период с 30 до 50 лет. Это заболевание редко встречается у детей, от общего числа всей лейкозов ХМЛ составляет 2-4%. В России насчитывается около 6000 пациентов с таким диагнозом.

Читать еще:  Кардиалгия — симптом, а не болезнь

Хронический миелолейкоз возникает при так называемой «поломке» хромосом. В результате этого в клетках костного мозга появляется ДНК с измененной структурой. Эти «злокачественные» клетки постепенно вытесняют все остальные и начинают неконтролируемо размножаться. Естественные механизмы гибели для таких клеток не действуют. Из-за того, что они очень быстро попадают в кровь, клетки не успевают превратиться в обычные лейкоциты. Благодаря этому эти незрелые тельца перестают выполнять функции нормальных лейкоцитов.

Причины

Хронический миелолейкоз – заболевание, которое появилось из-за нарушений в составе хромосом. До сих пор причины этой болезни полностью не изучены. Однако ученые установили, что на развитие ХМЛ влияют следующие факторы:

  1. Наследственность. Люди с синдромом Дауна, Клайнфелтера и др. больше остальных подвержены данному заболеванию.
  2. Прием противоопухолевых препаратов и лучевая терапия. В некоторых случаях применение этих способов лечения вызвало развитие хронического миелолейкоза.
  3. Слабые дозы радиации, вирусы, электромагнитные излучения. Их влияние на развитие болезни не изучено окончательно.

Стадии развития

ХМЛ имеет три фазы развития:

  1. Хроническая стадия. Более 80% пациентов обращаются к врачу на этой фазе развития. Пациент жалуется на минимальные симптомы (потеря работоспособности, потливость, потеря веса). Длительность бессимптомного развития болезни колеблется от 2 месяцев до нескольких лет. Иногда заболевание удается установить случайно – по результатам общего анализа крови. Иногда на этой стадии заболевания возникают осложнения – повышенная температура, боли в левом подреберье, длительная и болезненная эрекция. Продолжительность стадии варьируется от 2 до 4 лет, все зависит от своевременности обнаружения и лечения заболевания. Хронический миелолейкоз на этой стадии характеризуется увеличением числа лейкоцитов за счет появления гранулоцитов. Количество тромбоцитов увеличивается, появляются незрелые формы лейкоцитов.
  2. Стадия акселерации – переходная фаза развития. Количество незрелых лейкоцитов вырабатывается в больших количествах, их число доходит до 10-19%. Продолжительность этой стадии – 6-12 месяцев. Пациенту становится хуже, развивается анемия, увеличивается селезенка, снижается эффективность лекарств.
  3. Терминальная стадия. Она характеризуется нарастанием измененных хромосом. В костном мозге практически не остается нормальных клеток, он полностью заполняется «злокачественными». Количество тромбоцитов снижается. Продолжительность жизни во время этой стадии минимальна, пациент погибает.

Признаки и симптомы

Ранние стадии заболевания могут протекать бессимптомно. Некоторые больные жалуются на потерю аппетита, ночное потение, недомогание, потерю веса, повышенную утомляемость и температуру тела, слабость и тяжесть в животе, увеличение селезенки, ноющие боли в суставах. Особо тревожные симптомы:

  • увеличение лимфоузлов;
  • кровотечения;
  • бледность кожного покрова;
  • повышение температуры тела;
  • появление на коже «узелков», заполненных жидкостью;
  • подкожные кровоизлияния.

Более редкие симптомы – головокружение, одышка, нарушение сна, головные боли, инфаркт миокарда, снижение концентрации, памяти.

Диагностика

Хронический миелолейкоз диагностируется врачом-гематологом. Случается так, что пациенты приходят на прием к терапевту, который впоследствии направляет их к узкому специалисту. Врач расспрашивает пациента, ощупывает лимфатические узлы, ощупывает живот на предмет увеличения селезенки и печени. Поставить диагноз только на основе осмотра и описанной пациентом симптоматики нельзя. Обычно заболевание устанавливается после УЗИ живота и общего анализа крови. Обязательно проводится пункция костного мозга.

Лечение

Хронический миелоидный лейкоз лечится при помощи лекарственных препаратов, направленных на уменьшение размеров селезенки и снижение роста злокачественных клеток. От своевременности лечения зависит прогноз и продолжительность жизни пациента. Лечение происходит в несколько этапов:

  1. Химиотерапия – главный метод борьбы с ХМЛ. Больные принимают следующие препараты: Миелосан, Цитозар, Альфа-интерферон и др.
  2. Пересадка костного мозга. Если хронический миелолейкоз был обнаружен в начале стадии развития заболевания, то вероятность выздоровления увеличивается. Лучшим донором может стать родственник больного, в противном случае ищут подходящего в специальных банках донорства и центрах гематологии.
  3. Лучевая терапия. Задача лечения – уничтожить или сократить рост опухолевых клеток.
  4. Удаление селезенки. Чаще всего спленэктомию проводят на терминальной фазе развития заболевания. Вместе с органом удаляют максимальное количество злокачественных клеток, облегчая процесс протекания заболевания. Показаниями к операции могут стать угроза разрыва селезенки, тромбоцитопения, ярко выраженный дискомфорт из-за увеличения органа в размерах.
  5. Лейкоферез. Очищение клеток крови от избыточного количества лейкоцитов назначается, когда прием лекарств не дает нужного эффекта. Иногда лейкоферез проводят вместе с медикаментозной терапией.

Прогноз

Хронический миелоидный лейкоз – серьезное заболевание. Пациент с таким диагнозом может прожить несколько лет с момента обнаружения болезни. Средняя продолжительность жизни при проведении химиотерапии – 3-4 года. Смерть обычно наступает в терминальной стадии развития заболевания от геморрагического синдрома или инфекционных воспалений. Благоприятно на прогноз влияет чувствительность недуга к терапии и использование а-ИФН (интерферона альфа).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector