Кардиостимулятор сердца при АВ и СА блокадах

Кардиостимулятор сердца при АВ и СА блокадах

Кардиостимуляторы применяются для купирования синдромов блокады сердца. АВ блокада – это нарушение работы атриовентрикулярного узла (AV или АВ), который служит своеобразной электроподстанцией в сердце на пути электрического импульса из предсердия (где он генерируется синусовым узлом – синдром синусового узла, ССУ, кстати, также является причиной для постановки ЭКС). В АВ узле электрический импульс задерживается примерно на одну десятую секунды (чтобы желудочки успели наполниться кровью), после чего посылается к желудочкам сердца.

Кардиостимулятор может ставиться как при полной блокаде, так и при частичной (в этом случае он работает в режиме подстраховки, включаясь тогда, когда пульс недопустимо уряжается). В случае полной блокады сердца при кардиостимуляторе для жизни пациента нет никакой угрозы, без искусственного водителя ритма сердца ситуация критическая. Острая полная блокада сердца изначально может купироваться введением атропина сульфата или других препаратов, однако если она затягивается, принимается решение об установке кардиостимулятора.

Кардиостимуляторы при АВ блокадах

Установка электрокардиостимулятора (ЭКС) при блокадах способствует более быстрому восстановлению проводимости в АВ узле, уменьшает риск смертельного исхода. ЭКС, в общем случае, не требуется в случаях инфарктных (ишемических) АВ блокад I и II степени типа I. АВ блокада III степени после переднеперегородочных инфарктах миокарда обычно требует установки искусственного водителя ритма сердца (ИВР). В профилактических целях временный кардиостимулятор может использоваться при АВ блокаде II степени типа II с блокадой правой или левой ножки пучка Гиса, с двух- или трехпучковой блокадой.

Вне зависимости от уровня нарушения проводимости хронические полные АВ блокады являются показаниям для установки кардиостимулятора. Показания к кардиостимулятору при АВ блокадах можно рассматривать в качестве «жестких» при случаях обмороков, синдроме МАС и «мягких» при сердечной недостаточности. Обязателен ли ЭКС при АВ блокадах? Не всегда, но, например, в «жестких» случаях, установка ИВР позволяет повысить переносимость физических нагрузок, устраняет или серьезно ослабляет проявления недостаточного кровообращения, снижает ранее повышенного систолического (артериального) давления, избавляет пациентов от приступов МАС, облегчает течение стенокардии.

Дадут ли инвалидность с постоянной ЭКС (электрокардиостимуляцией) и полной атриовентрикулярной блокадой? На усмотрение комиссии. Некоторые больные в состоянии полностью вернуться к сложной умственной работе (исключая пожилых людей с развитой деменцией).

К сожалению, не существует препаратов, способных восстановить проводимость атриовентрикулярного узла, поэтому если у пациента наблюдается головокружение, одышка, слабость, прогрессирует сердечная недостаточность и возникают боли в грудной клетке, а в ходе диагностики определяется АВ блокада, то назначается постановка кардиостимулятора.

Ставят ли кардиостимулятора при СА блокаде?

Да, ставят. Показаниями к установке ЭКС при СА блокадах являются эпизоды потери сознания, если в ходе диагностики и наблюдения будет обнаружена связь между обмороками и блокадой сердца. Под диагностикой в этом случае подразумевается холтеровское мониторирование. В случае обморока пациенту оказывается первая медицинская помощь: больной укладывается на пол или кровать (диван), ноги приподнимаются, чтобы обеспечить приток крови к головному мозгу, и – при необходимости – делается искусственная вентиляция легких рот-в-рот или непрямой массаж сердца.

Синоаурикулярная блокада (СА) бывает нескольких типов: III степени (полная) – при этом отмечается полная блокада импульсов синусового узла, II степени – когда част импульсов синусового узла не доходит до предсердий и желудочков, I степени – наблюдается замедление образования и проведения импульсов в узле (диагностируется только с помощью специальных электрофизиологических приборов).

Кардиостимулятор при блокаде 3 степени, а также при синусовой блокаде 2 степени 1 или 2 типа ставится в обязательном порядке, когда случаются приступы потери сознания или клинической смерти, а также в случаях брадикардии с падением частоты сердечных сокращений (ЧСС, пульса) ниже 41 удара в минуту, приступах Морганьи – Адамса – Стокса (МАС), высоких цифрах артериального давления.

Читать еще:  Диагностика, лечение и профилактика сердечных заболеваний

Сколько можно прожить при блокаде сердца 3 степени с кардиостимулятором?

Продолжительность жизни с кардиостимулятором не ограничивается фактом наличия ЭКС и не уступает продолжительности жизни полностью здоровых людей. Люди с кардиостимуляторами живут дольше, чем жили бы без них, когда они требуются.

Поражение сердца при АВ-блокаде

Атриовентрикулярная блокада также называется предсердно-желудочковой. Суть данного заболевания заключается в том, что сердце начинает неправильно работать на фоне того, что нарушается прохождение электрического импульса от предсердных камер к желудочковым. В основе развития данного патологического процесса лежит повреждение проводящей системы, а именно атриовентрикулярного узла, самого пучка Гиса или его ножек. Прогноз при этом состоянии напрямую зависит от степени возникших нарушений. При самом неблагоприятном раскладе такая патология может стать причиной нетрудоспособности больного человека. Среди возможных осложнений атриовентрикулярной блокады выделяют желудочковую тахикардию, угрожающую жизни пациента, хроническую сердечную недостаточность и даже кардиогенный шок.

Частота встречаемости атриовентрикулярной блокады среди населения достаточно высока. В норме электрический импульс движется от синусового узла к атриовентрикулярному, затем на ствол пучка Гиса и его ветви. За счет такого механизма отмечается последовательное сокращение предсердий, а затем желудочков, что обеспечивает поддерживание нормальной гемодинамики. В том случае, если на каком-либо из уровней движение импульса нарушается, сердце начинает неправильно сокращаться. Замечено, что чем ниже расположен уровень поражения, тем тяжелее протекает данное заболевание.

Стоит заметить, что проследить какую-либо взаимосвязь между этой болезнью и возрастом или полом человека в настоящее время не удается. Однако установлено, что чаще всего данное нарушение диагностируется у людей, имеющих в анамнезе какую-либо другую проблему со стороны сердечно-сосудистой системы. Всего существует три степени атриовентрикулярной блокады, различающиеся на основании тяжести возникших нарушений. Согласно статистике, примерно для семнадцати процентов людей такое состояние становится причиной летального исхода.

Давайте более подробно поговорим о степенях предсердно-желудочковой блокады. При первой степени отмечается снижение активности прохождения импульсов, однако до желудочковых отделов они все еще доходят. Вторая степень характеризуется более выраженным поражением сердца. Часть импульсов продолжает доходить, а другая — задерживается в атриовентрикулярном узле. Третья степень устанавливается в том случае, если желудочковые отделы полностью перестали получать электрические импульсы.

Помимо этого, в классификацию данной болезни включены:

  • Проксимальная форма;
  • Дистальная форма;
  • Комбинированная форма.

Проксимальная форма подразумевает под собой нарушение проходимости сердечного импульса на уровне атриовентрикулярного узла или ствола пучка Гиса. При дистальной форме затрагиваются ножки пучка Гиса. Комбинированная форма характеризуется поражением разных уровней.

На основании характера клинических проявлений атриовентрикулярная блокада бывает острой и хронической, а также интермиттирующей. Острый вариант сопровождается гораздо более выраженными жалобами. При хроническом варианте сопутствующие проявления имеют умеренный характер и присутствуют постоянно на протяжении длительного времени. Интермиттирующий вариант устанавливается в том случае, если нарушения со стороны сердца то появляются по типу приступов, то вновь исчезают на неопределенный срок.

Существует очень большое количество факторов, которые могут привести к развитию предсердно-желудочковой блокады. Стоит заметить, что данное состояние иногда может быть функциональным, что рассматривается как вариант нормы. Более подробно мы поговорим об органической разновидности этой патологии. Зачастую сердце поражается атриовентрикулярной блокадой на фоне ревматических процессов, кардиосклероза, инфаркта миокарда, различных пороков сердца. Нередко свою роль играют воспаления миокарда, имеющие различную природу. Разнообразные опухоли, системные гранулематозы, некоторые виды хирургических вмешательств на сердечно-сосудистой системе — все это может стать причиной возникновения данного заболевания. Также спровоцировать атриовентрикулярную блокаду может передозировка лекарственными препаратами, например, бета-адреноблокаторами.

Читать еще:  Спорт и гипертензия, или как вылечить болезнь?

Как избежать остановки сердца при AV блокаде

Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) показана в случаях симптоматической брадикардии, обусловленной как АВ-блокадой, так и СССУ. Вопрос о целесообразности ее проведения должен рассматриваться и при отсутствии симптомов у пациентов с АВ-блокадой высокой степени или длительными паузами в активности синусового узла.

Двухкамерная стимуляция (режим DDD) позволяет сохранить положительный гемодинамический эффект нормальной синхронизации работы предсердий и желудочков и, при сохраненной функции синусового узла, адекватный хронотропный ответ на нагрузку. У пациентов с нарушением функции синусового узла применяются системы, адаптирующие частоту стимуляции к физиологическим потребностям организма, меняющимся во время нагрузки (режимы DDDR/VVIR).

Современные искусственные водители ритма (ИВР) сердца имеют небольшие размеры и характеризуются высокой надежностью и длительным сроком службы источника питания. Обычно они имплантируются над большой грудной мышцей. Электроды проводятся в сердце через подключичную вену (v. subclavia) или латеральную подкожную вену руки (v. cephalica). Наиболее частым послеоперационным осложнением является инфекция.

Вероятность повреждения современного искусственного водителя ритма (ИВР) вследствие электромагнитного воздействия бытовых приборов или средств электронного контроля невелика. При проведении кардиоверсии, диатермии, МРТ и лучевой терапии необходимо соблюдать осторожность.

Искусственный водитель ритма (ИВР) сердца генерирует электрические импульсы, которые вызывают деполяризацию и сокращение миокарда. Импульсы проводятся к сердцу посредством трансвенозных или (гораздо реже) эпикардиальных электродов (в настоящее время создан миниатюрный беспроводной ИВР, который чрескожно устанавливается непосредственно в полость ПЖ).

Первый искусственный водитель ритма (ИВР) был имплантирован в 1958 г. В дальнейшем быстрое развитие технологий и возрастающее осознание пользы ЭКС способствовали тому, что ИВР стали столь широко распространены. Постоянная ЭКС применяется у пациентов всех возрастов – от новорожденных до лиц старше 100 лет.

Имеются международные рекомендации по показаниям к имплантации ИВР, часть из которых представляются трудными для интерпретации. Показания, приведенные ниже, в основном согласуются с упомянутыми рекомендациями.

Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)

Показания для постоянной электрокардиостимуляции при полной атриовентрикулярной блокаде

а) Синкопальные и предсинкопальные состояния. Наиболее частой причиной имплантации ЭКС является необходимость предотвращения рецидивов синкопальных или предсинкопальных состояний, обусловленных полной АВ-блокадой. Единственный такой эпизод является достаточным основанием для вмешательства, и так как следующий подобный случай может привести к серьезным травмам или летальному исходу, промедление недопустимо. Вопрос об имплантации ИВР должен рассматриваться даже в отношении пациентов с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, поскольку данное вмешательство предохранит от травм и позволит сохранить самостоятельную жизнедеятельность.

б) Одышка и сердечная недостаточность. Полная блокада сердца может привести к уменьшению сердечного выброса и тем самым – к появлению или усугублению одышки при физической нагрузке, а иногда и к сердечной недостаточности.

в) Прогноз. Без постоянной ЭКС пациенты с полной блокадой сердца имеют плохой прогноз. После имплантации устройства ожидаемая продолжительность жизни больного близка к таковой у населения в целом, хотя пациенты с ИБС или сердечной недостаточностью имеют менее благоприятные перспективы.

Соображения прогноза также делают необходимым рассмотрение вопроса о целесообразности имплантации ИВР в отношении бессимптомных пациентов с полной АВ-блокадой, особенно когда частота сокращений желудочков составляет 40 уд./мин или менее. Кроме того, предотвращая первый синкопальный эпизод, постоянная ЭКС позволяет предотвратить и серьезную травму.

г) Ширина комплексов QRS. Узкие желудочковые комплексы при наличии полной АВ-блокады указывают на то, что нарушение проводимости произошло на уровне АВ-узла, а вторичный водитель ритма, в отличие от инфранодального (подузлового), т.е. дистального блока находится в пучке Гиса, и его активность, вероятнее всего, будет достаточной для поддержания относительно высокой частоты сокращений желудочков. Однако на практике у пациентов с узкими комплексами QRS на фоне полной АВ-блокады также наблюдаются обмороки и нарушение толерантности к физической нагрузке, что требует проведения постоянной ЭКС.

Читать еще:  Обзор средств для повышения гемоглобина в крови

д) Врожденная блокада сердца. Врожденная блокада сердца, т.е. полная АВ-блокада, которая обнаруживается в младенческом или детском возрасте и не связана с приобретенным заболеванием, часто рассматривается как доброкачественная. Это неверно. У пациентов развиваются соответствующие симптомы, и они могут внезапно умереть. Если блокада сердца вызывала появление симптомов, показана постоянная ЭКС.

У лиц молодого возраста при наличии бессимптомной врожденной блокады сердца необходимо сопоставить риск воздержания от имплантации ЭКС и вероятность осложнений, связанных с несколькими десятилетиями постоянной ЭКС. Есть целый ряд подтвержденных факторов риска: ЧСС менее 50 уд./мин в дневное время суток, широкие комплексы QRS, паузы в ритме сердца продолжительностью более 3 с, частые желудочковые экстрасистолы и недостаточная хроно-тропная реакция в ответ на физическую нагрузку. У пациентов без ЭКС обязательным является регулярное проведение амбулаторного мониторирования ЭКГ и проб с дозированной физической нагрузкой. У пожилых лиц с врожденной блокадой сердца пороговые требования к имплантации ЭКС должны быть ниже.

е) Нервно-мышечные заболевания. Пациентам с нервно-мышечными заболеваниями (такими как миотоническая мышечная дистрофия, конечностно-поясная мышечная дистрофия и перонеальная мышечная атрофия) при наличии АВ-блокады высокой степени показана имплантация ЭКС, что связано с высоким риском внезапной смерти. В действительности вопрос о применении постоянной ЭКС должен быть рассмотрен при любом виде АВ-блокады и вне зависимости от наличия симптомов, что обусловлено высоким риском быстрого прогрессирования нарушений проводимости вплоть до полной блокады сердца.

Показания для постоянной электрокардиостимуляции при атриовентрикулярной блокаде II степени

АВ-блокада типа Мобитц 2 часто прогрессирует до полной АВ-блокады. Тактика ведения пациентов с АВ-блокадой типа Мобитц 2 такая же, как и при полной АВ-блокаде.

В результате ряда исследований было опровергнуто ранее существовавшее мнение о том, что АВ-блокада типа Мобитц 1 (Венкебаха) является доброкачественной. Оказалось, что частота возникновения соответствующих симптомов, прогноз и положительные результаты применения постоянной ЭКС такие же, как и у пациентов с блокадой типа Мобитц 2. Тем не менее известно, что у молодых лиц с транзиторными и часто ночными периодами Венкебаха АВ-блокада типа Мобитц 1 обусловлена повышенным тонусом блуждающего нерва. В этих случаях она доброкачественна и кардиостимуляции не требуется. Взрослые пациенты, демонстрирующие устойчивые периоды АВ-блокады с феноменом Венкебаха в дневное время, требуют рассмотрения вопроса об имплантации ЭКС, если только они не занимаются интенсивными физическими тренировками.

В таких случаях их АВ-блокада может быть обусловлена повышенным тонусом парасимпатической нервной системы.

Показания для постоянной электрокардиостимуляции при атриовентрикулярной блокаде I степени

АВ-блокада I степени обычно не является показанием для ЭКС. Если у пациента с АВ-блокадой I степени наблюдаются обмороки, то вполне возможно, что симптомы обусловлены преходящим усугублением нарушения проводимости до блокады П-Ш степени. Однако пока это не подтверждено (например, с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ), имплантация ЭКС не показана.

В исключительных случаях интервал PQ бывает столь велик, что зубец Р обнаруживается сразу после предшествующего комплекса QRS. Такая ситуация может привести к тем же последствиям, что и «синдром кардиостимулятора», при котором показана двухкамерная ЭКС.

Ссылка на основную публикацию