Эпидуральная анестезия: техника, показания, противопоказания, осложнения

Эпидуральная анестезия: техника, показания, противопоказания, осложнения.

Эпидуральная анестезия в настоящее время набирает всё большую популярность среди врачей и пациентов. И не зря: такая процедура даёт хорошую эффективность и имеет достаточно мало противопоказаний.

Эпидуральная анестезия считается современным методом в медицинской практике, однако о ней было известно уже давно. Ещё в начале двадцатого столетия специалистами было обнаружено, что если кокаин ввести в эпидуральное пространство, то наблюдается прекрасный обезболивающий эффект. Но, не смотря на такое важное научное открытие, анестезию по многим причинам не стали широко применять в медицине. Около века на постсоветском пространстве многие врачи так и продолжали использовать «общий наркоз», игнорируя при этом долгое время более щадящий и лёгкий метод обезболивания.

На данный момент мы можем смело рассчитывать на эпидуральное (синоним – перидуральное) обезболивание, которое обширно применяется в абдоминальной хирургии, онкологии, травматологии и ортопедии, акушерстве, гинекологии, урологии и довольно часто — в педиатрии. Итак, давайте узнаем и рассмотрим, что такое эпидуральная анестезия, как выполняют данную процедуру, какие у неё имеются побочные эффекты, болит ли она и почему именно этот наркоз, а не общий?

Сегодня этот метод считается самым распространённым в анестезиологии. Сколько же пациентов выбирают такой современный вид обезболивания, как эпидуральная анестезия?

Если верить статистике, то в развитых странах Европы и США им пользуются в 75-80% случаев.

Техника выполнения

Самая главная задача для анестезиолога – это правильно поставить катетер в эпидуральное (перидуральное) пространство. Под эпидуральным пространством расположен спинной мозг, который также окружён оболочкой (именно в это место необходимо попасть иглой для получения такого наркоза, как спинальная анестезия).

Перидуральная анестезия осуществляется с помощью специальной иглы (игла Туохи), которая имеет определённый диаметр (1-2 мм) и длину (9 см). Местный анестетик, попадая в эпидуральное пространство, блокирует проводящие нервные волокна, которые напрямую связаны со спинным мозгом. Таким образом, происходит перидуральная анестезия того или иного, в зависимости от уровня анестезии, участка тела.

Чтобы выполнить обезболивающую процедуру, необходимо иметь набор для эпидуральной анестезии, в который входит следующее (возможны дополнительные компоненты):

  • игла Туохи (эпидуральная игла);
  • эпидуральный катетер;
  • шприц низкого сопротивления;
  • коннектор
  • бактериальный фильтр;

1-игла Туохи. 2-коннектор с катетером. 3-бактериальный фильтр. 4-шприц низкого сопротивления

Как делают эпидуральную анестезию?

Манипуляция совершается врачом анестезиологом и медицинской сестрой. Перед началом проведения процедуры набор для эпидуральной анестезии выкладывается в стерильный лоток или на стерильную пеленку.

Пациент находится в положение сидя, хотя допускается и положение на боку с согнутыми к груди ногами. Пациента просят выгнуть спину дугой, либо «кошечкой» для того, чтобы удобнее было нащупать нужные ориентиры и попасть иглой в необходимую область. При этом врач рекомендует больному не совершать никаких движений, чтобы правильно и быстро выполнить свою работу.

Место установки катетера зависит от хирургического пособия (операции). Это чаще всего поясничный, нижний грудной или высокий грудной уровни. Задача врача на этом этапе – пальпационным методом (потрогать руками) выбрать необходимое место, куда будет вводиться игла.

Место инъекции обкладывается стерильным материалом (пелёнки, простыни, одноразовые фартуки), оставляется лишь небольшое окошко в области позвоночника, которое потом обрабатывается антисептиком. Либо просто спина широко обрабатывается антисептическим раствором. Все зависит от материальных возможностей медицинского учреждения. Так как процедура может доставить болевые ощущения пациенту, то место сначала «замораживают»-нужное место обкалывают местным анестетиком (чаще всего это лидокаин). Пациент при этом может сказать о том, что немного распирает в зоне укола, может ощущать лёгкое жжение, которое длится недолго. Затем врач начинает «поиск» нужного пространства посредством иглы Туохи и шприца низкого давления, и установки в это пространство эпидурального катетера

Этот этап манипуляции считается самым важным и безболезненным для пациента: под действием предыдущей анестезии прокол иглой, как правило, практически не чувствуется или не ощущается вообще. Правильная техника выполнения требует большого врачебного мастерства, чтобы удачно провести такую процедуру,как эпидуральная анестезия.

Когда игла попала в необходимую область, через неё производится введение катетера. Через эту тоненькую трубочку будет подаваться препарат для выполнения анестезирующего действия. Пациент на данном этапе также не ощущает никакого дискомфорта.

После установки катетера в позвоночник, игла извлекается. Далее к нему подсоединяется коннектор (переходник), чтобы можно было шприцом ввести необходимый препарат.

Прежде чем ввести полную дозу анестетика, врач вводит «тест-дозу». Это один из дополнительных методов для подтверждения правильного расположения эпидурального катетера. Для этого вводится несколько миллилитров препарата и производится оценка его воздействия. В это время врач будет задавать вопросы, просить выполнить те или иные действия. Очень важно, чтобы пациент давал четкие ответы и в точности выполнял все действия врача. От этого будет зависеть качество анестезии. Катетер надёжно фиксируют с помощью стерильной повязки и лейкопластыря. Многие пациенты спрашивают: «Сколько времени проходит, прежде чем я почувствую действие лекарства и наркоз?». Действие анестезии проявляется через 15-25 минут.

Читать еще:  Дельфинотерапия для детей: кому нужна и как действует?

Показания к эпидуральной анестезии:

  • выполнения оперативных вмешательств на грудной полости, брюшной полости, на нижних конечностях;
  • в комплексной терапии некоторых заболеваний (например, панкреатит)
  • лечение хронических и затяжных болей;
  • обезболивание родов;
  • акушерские показания;

Противопоказания к перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Итак, противопоказания могут быть абсолютными (не допускают пациента к анестезии в 100% случаях) и относительные (на усмотрение врача).

Абсолютные противопоказания:

  • отказ больного;
  • кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
  • аллергическая реакция на местный анестетик;
  • выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
  • нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
  • Клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
  • Нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);

Относительные противопоказания:

  • аномалии развития и лёгкая деформация позвоночника;
  • психиатрические заболевания;
  • Низкий уровень интелекта у больного;
  • Лечение дезагрегантами и антикоагулянтами – препараты «разжижающие кровь» (клопидогрель и его производные, варфарин и т.д.);
  • Перенесенные раннее операции на позвоночнике;
  • Наличие татуировки в месте пункции (укола);

Плюсы и минусы анестезии

Как уже было сказано выше, перидуральная анестезия имеет на сегодняшний день высокую актуальность. Данный вид анестезии имеет гораздо меньше побочных явлений на организм, в отличие от общей анестезии (наркоза)

Однако у каждой медали есть обратная сторона. Речь пойдет об осложнениях

Техника выполнения эпидуральной анестезии

Техника выполнения анестезии похожа на выполнение спинномозговой анестезии, но необходимо произвести пункцию так, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку. Используется специальная игла Туохи, позволяющая легко провести по ней катетер в эпидуральную клетчатку.

После анестезии кожи подкожной клетчатки иглой с мандреном прокалывают надоститую и межостистую связки, т.е. на глубину около 5 см. Далее мандрен из иглы извлекают и присоединяют шпиц с 0,9%раствором хлорида натрия. Наполнять шприц раствором анестетика нельзя, поскольку при ошибочной пункции твердой мозговой оболочки можно случайно ввести в субарахноидальное пространство недопустимо большую дозу анестетика.

Далее иглу осторожно продвигают дальше через желтую связку до ее попадания в эпидуральную клетчатку. Идентификацию попадания в эпидуральное пространство можно провести несколькими способами:

Признак «потери сопротивления».При прохождении иглы через желтую связку надавливание на поршень шприца вызывает ощущение пружинящего сопротивления, при попадании кончика иглы в эпидуральную клетчатку возникает ощущение «провала», поршень свободно идет вперед.

Воздушный пузырек. В шприце с физиологическим раствором, присоединенным к пункционной игле находится небольшой пузырек воздуха. Во время прохождения связок при надавливании на поршень пузырек сжимается. Поршень оказывает пружинящее сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство пузырек сразу перестает сжиматься, пружинящее сопротивление пропадает.

Признак подвешенной капли. На павильон иглы подвешивается капля физиологического раствора. При попадании конца иглы в эпидуральную клетчатку на вдохе капля втягивается в иглу. Аналогично можно поступить, присоединив к игле тонкую прозрачную трубку (венозный катетер) со столбиком жидкости.

Сразу после идентификации эпидурального пространства продвижение иглы необходимо прекратить и убедившись в отсутствии поступления по игле крови и ликвора, вводить анестетик. Поступление по игле крови говорит о ранении венозного сплетения. В этом случае необходимо повторить пункцию на 1 позвонок выше или ниже. Поступление по игле ликвора говорит о пункции субарахноидального пространства. В этом случае, по мнению одних авторов возможно (и в большинстве случаев рационально) выполнение спинномозговой анестезии. Другие специалисты считают, что можно вытянуть иглу на несколько миллиметров до прекращения поступления ликвора и дальше следует производить катетеризацию эпидурального пространства. Вероятность попадания катетера и вводимого анестетика в прокол твердой мозговой оболочки, по их мнению крайне мала

По уровню пункции различают:

высокую эпидуральную анестезию (в грудном отделе): уровень пункции между Th2 и Th3 дает анестезию грудной клетки; между Th7 и Th8 – верхней половины живота; между Th10 и Th11 – нижней половины живота;

среднюю эпидуральную анестезию (верхнепоясничный отдел): пункция между L1 и L2 дает анестезию нижней половины брюшной полости;

нижнюю эпидуральную анестезию (нижнепоясничный отдел): введение анестетика между L3 и L4 дает анестезию промежности и нижних конечностей.

После идентификации попадания иглы Туохи в эпидуральное пространство по ней вводят пластиковый катетер, который продвигают на 3-5 см в краниальном направлении, после чего иглу осторожно удаляют. Во многие фирменные одноразовые наборы для эпидуральной анестезии входят катетеры с рентгенконтрастной меткой на конце, которая позволяет при необходимости контролировать положение катетера. Катетер фиксируют к коже вдоль позвоночника лейкопластырем, а его конец его выводят на область надплечья. К концу катаетера присоединяется адаптор. Введение медикаментов в катетер производят только через бактериальный фильтр.

После катетеризации вводят тест-дозу местного анестетика (2-3 мл) с целью исключить вероятность попадания катетера в субарахноидальное пространство. Если через 3 минуты не развивается спинальный блок, вводят основную дозу препарата (см. таблицу 2) в 15-20 мл раствора, при выполнении нескольких пункций для получения большей зоны анестезии, общее количество раствора не должно превышать 20-30 мл. При добавлении к растворам анестетиков адреналина (1:2000) за счет замедления адсорбции продолжительность их действия увеличивается в 1,5-2 раза, а максимальная доза может быть увеличена на 20-25%.

Читать еще:  Какую игрушку подарить ребенку: примеры с фото, возрастные критерии, советы по выбору

Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Как делают эпидуральную анестезию: технология введения лекарства и описание ощущений

Эпидуральная анестезия — вторая первоначальная методика блокады спинного мозга. В отличие от спинальной анестезии для выполнения эпиду-ральной блокады необходимы фармакологические дозы местных анестетиков, что вызывает беспокойство относительно системной токсичности. В умелых руках распространённость головных болей вследствие пункции твёрдой мозговой оболочки должна быть ниже при эпидуральной анестезии, чем при спинальной. Тем не менее, как отмечено в главе 48, автор не считает, что это должно стать основным дифференциальным признаком между этими двумя технологиями.

Спинальная анестезия обычно бывает одномоментной технологией, тем не менее часто производят дробные инъекции через эпидуральный катетер, таким образом осуществляя реинъекцию и пролонгируя эпидуральную блокаду. Другое отличие заключается в том, что эпидуральная блокада способствует формированию сегментарной анестезии. Таким образом, если проведена инъекция и введено достаточное количество местного анестетика, может быть выполнена анестезия, не блокирующая нижние конечности.

Эпидуральная блокада фактически подходит для больных, признанных кандидатами для спинальной анестезии, за исключением тех случаев, когда эпидуральную анестезию можно применить в шейной и грудной зонах — на этих уровнях спинальная анестезия не рекомендована. Как и при спинальной анестезии, если эпидуральную блокаду планируют использовать для интраабдоминальных операций, вовлекающих верхние отделы брюшной полости, рекомендуют комбинировать эту технику с лёгкой общей анестезией, поскольку раздражение диафрагмы может причинять неудобство больному, хирургу и анестезиологу.

Другие кандидаты для эпидуральной анестезии — больные, у которых было установлено, что продолжительная техника в большей степени способствует эпидуральному введению местных анестетиков и/или опиоидной аналгезии в послеоперационном периоде после обширных хирургических вмешательств. Эта сфера применения в одиночку, вероятно, объясняет возросший интерес к эпидуральной блокаде.

Препараты для эпидуральной анестезии

Для эффективного использования местных анестетиков эпидурально необходимо хорошо знать активность и длительность действия местных анестетиков, а также правильно оценивать длительность операции и послеоперационную потребность в обезболивании. Лекарственные препараты, подходящие для эпидурального применения, можно разделить на препараты короткой, средней продолжительности и длительного действия. Когда эти препараты дополняют эпинефрином. возможна длительность хирургической анестезии в диапазоне между 45 и 240 мин после единственной инъекции.

Хлоропрокаин® — местный анестетик, синтезированный на основе аминоэстера. Это препарат короткого действия, эффективно способствующий совпадению продолжительности хирургического вмешательства и длительности эпидуральной аналгезии, даже у амбулаторных пациентов. 2-хлоропрокаин® существует в 2 и 30% концентрациях. Последняя больше подходит для хирургической анестезии, а первая — для вмешательств, не требующих мышечной релаксации.

Лидокаин — прототипичный анестетик на основе аминоамида, его применяют в концентрациях 1,5 и 2% эпидурально. Концентрации мепивакаина, необходимые для эпидуральной анестезии, схожи с теми же для лидокаина. однако эффект мепивакаина длится на 15-30 мин дольше в эквивалентных дозировках. Эпинефрин в значительной степени увеличивает (приблизительно до 50%) длительность хирургической анестезии 2-хлоропрокаина. а также лидокаина и мепивакаина. Лидокаин сам по себе обеспечивает хирургическую анестезию, длящуюся от 60 до 100 мин.

Бупивакаин — аминоамид. это широко используемый местный анестетик длительного действия для эпидуральной анестезии. Его применяют в концентрациях 0,5 и 0,75%, однако обезболивание можно осуществлять и при концентрациях в диапазоне от 0,125 до 0,25%. Продолжительность его действия при сочетании с эпинефрином не увеличивается в той же мере, как у лидокаина и мепивакаина, хотя можно достичь 240 мин хирургической анестезии.

Ропивакаин — другой аминоамид длительного действия, его также используют для местной и эпидуральной анестезии. Для хирургической анестезии его применяют в концентрациях 0,5, 0,75 и 1%. Обезболивания можно достичь и при концентрации 0,2%. Длительность его действия незначительно меньше, чем у бупивакаина, при эпидуральной технике. Этот препарат, очевидно, приводит к формированию менее выраженной двигательной блокады, чем аналогичная концентрация бупивакаина.

Кроме использования эпинефрина, в дополнение к эпидлральной методике некоторые анестезиологи рекомендуют модифицировать растворы местных анестетиков при эпидуральной анестезии для усиления как скорости формирования эффекта, так и качества проводимой блокады. Один из способов — алкалинизация раствора местных анестетиков путём добавления в них натрия гидрокарбоната, чтобы достичь обеих целей. Тем не менее целесообразность добавления натрия гидрокарбоната к растворам местных анестетиков в рутинной клинической практике следует оценивать с точки зрения местной практической обстановки.

Сравниваем общий наркоз и эпидуральную анестезию | Что лучше

Полное отсутствие каких-либо ощущений

Трудности выхода из наркоза

Несколько вариантов проведения

Много относительных противопоказаний

Достаточно времени для проведения нужных лечебных манипуляций

Долгое восстановление пищеварения

Читать еще:  Фетоплацентарная недостаточность: признаки патологии и методы ее лечения у беременных

Эффект наступает практически сразу

Применяется для безболезненных родов

Есть немало противопоказаний

Безопасна для будущего ребенка

Малейшая ошибка может привести к тяжелым последствиям

Не затуманивает сознания

Возникают неприятные побочные реакции после прекращения действия

Щадящее действие на организм

Общий наркоз – описание методики

Общий наркоз – наиболее распространенный способ обезболивания при проведении хирургических операций. Во время процедуры происходит подключение к глубокому сну, во время которого пациент ничего не ощущает, не видит и не слышит, находится обездвиженным. Благодаря наркозу могут проводиться сложнейшие операции.

Он имеет несколько разновидностей:

ингаляционный – анестетик вводится в организм путем вдыхания вещества;

парентеральный – средство вводят внутримышечного или внутривенно;

комбинированный – препараты вводят в определенной последовательности.

Выбор наркоза осуществляется анестезиологом. Это непростая задача, ведь нужно исключить возможные противопоказания, подобрать максимально точную дозировку и снизить риск побочных эффектов. Во время и после наркоза за пациентом ведется наблюдение.

Противопоказания к проведению

Применение общего обезболивания обусловлено жизненными показаниями, поэтому абсолютных противопоказаний к проведению нет. Но есть ограничения, при наличии которых подбирается другой метод обезболивания, если это допустимо.

пребывает в алкогольном и наркотическом опьянении;

обострение бронхиальной астмы;

нарушение сердечного ритма;

эндокринные патологии в период обострения;

не усвоение пищи;

декомпенсированные патологии ССС;

Операцию с проведением наркоза нужно будет перенести, если на запланированное время имеется острое инфекционное заболевание и гнойные раны. При недоедании и рахите процедура также не может проводиться.

Возможные осложнения

Пациент приходит в сознание, когда прекращается поступление наркозных средств. Через некоторое время происходит пробуждение, восстанавливается естественное дыхание.

Посленаркозный сон обычно длится 2 часа, в некоторых случаях до 6 часов.

Освобождение от наркоза практически никогда не происходит без каких-либо последствий. Они не всегда тяжелые, но есть. Среди неопасных выделяют головную боль, легкое головокружение, заторможенность, сонливость, снижение или повышение температуры.

Могут быть и серьезные осложнения, что связано со многими факторами. К примеру, опасными будут ситуации, когда нужна экстренная операция и нет времени для выявления противопоказаний и тщательного обследования пациента.

Возможные осложнения наркоза:

нарушение сердечного ритма;

изменение тонуса сосудов;

снижение артериального давления;

В период пробуждения после наркоза могут отмечаться озноб и рвота. Некоторые пациенты выходят из наркоза относительно долго. При затянувшемся пробуждении нужно исключать отек мозга, острое нарушение кровообращения, гипогликемию, эмболию.

Эпидуральная анестезия – описание методики

Эпидуральная или перидуральная анестезия – это местный способ обезболивания. Препараты вводят в эпидуральное пространство позвоночника, применяя специальный катетер. Отличается методика безопасностью и тем, что пациент все время находится в сознании.

Инъекция приводит к потере чувствительности нижней части тела. Процедура практикуется при проведении кесарева сечения и при естественных родах для устранения болевого синдрома. Женщина после введения средства остается в полном сознании, может общаться с врачами и сразу же приложить к груди новорожденного.

Эффект препарата развивается в течение 15 минут. Действие прекращается через 2-3 часа.

Для такого типа анестезии применяются специальные растворы, местные анестетики – буливакаин, лидокаин, ропивакаин. Для усиления их действия могут добавляться опиаты, морфин, промедон. Дозировки при этом значительно меньшие, чем при внутривенном введении.

Противопоказания к проведению

Перидуральная анестезия имеет относительные и абсолютные противопоказания.

Категорически запрещено проводить эпидуральное обезболивание в таких случаях, как:

дегенеративные и воспалительные заболевания позвоночника;

воспалительный процесс мягких тканей спины;

заболевания нервной системы;

плохая свертываемость крови;

повышенное внутричерепное давление;

повышенная чувствительность к применяемым препаратам.

Относительными ограничениями будут деформации позвоночника, артериальная гипотензия, послеоперационный период, гиповолемия.

Возможные осложнения

Осложнения после проведения эпидуральной анестезии случаются очень редко.

Из возможных последствий во время и после введения средства выделяют:

частичное обезболивание при нечувствительности к препарату;

образование эпидуральной гематомы;

прокол мозговой оболочки, что заканчивается временной или постоянной головной болью, которая может беспокоить годами;

спазмы и беспамятство;

Эпидуральная анестезия приводит к снижению АД. Это можно контролировать, когда имеется специальное оборудование.

Какая методика лучше

Общий наркоз применяется, когда нужно продлить действие анестезии при проведении сложных хирургических вмешательств. Такая методика имеет больше рисков, но применяется чаще.

Эпидуральная анестезии идеально подходит при родах. Из самых опасных последствий для ребенка выделяют нарушение дыхания и сердечного ритма, тогда как общий наркоз может привести к необратимым нарушениям в головном мозге.

Когда есть сильный страх перед проведением операции, выбирается общий наркоз. При эпидуральной анестезии пациент находится в сознании, что в определенных случаях может стать причиной панического страха. Это опасно для психического здоровья самого больного и мешает врачу сосредоточиться на выполняемой процедуре.

  • Эффект от общего наркоза наступает быстрее, что важно при экстренных операциях. Когда же проводится плановое хирургическое вмешательство, время значения не имеет, может выбирать как первый, так и второй вариант в зависимости от ситуации и состояния пациента.
  • Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector