Классификация, диагностика и лечение ОАП

Классификация, диагностика и лечение ОАП

Открытый артериальный проток является одним из наиболее распространенных пороков: 10—18% от всех врожденных пороков сердца. Частота этого порока у недоношенных детей возрастает до 15—80%.
У 95% детей полная облитерация артериального протока наступает к 4 мес жизни. После 1 года открытый артериальный проток считается аномалией.

У новорожденных с синдромом дыхательных расстройств открытый артериальный проток функционирует в 80% случаев и является компенсацией для сброса объема крови, который не проходит через малый круг кровообращения из-за высокой легочной гипертензии.

Открытый артериальный (боталлов) проток описан во II веке Галеном, однако название анатомической структуре дано в честь итальянского врача Л. Боталло, описавшего порок несколько позднее.

Артериальный проток анатомически представляет собой короткий сосуд, соединяющий аорту и легочную артерию. Он отходит от верхнего края общего ствола легочной артерии и вливается в аорту напротив отхожде-ния от нее левой подключичной артерии. Длина протока у плода 10—12 мм, диаметр его 4—6 мм. Стенка артериального протока состоит из мышечных волокон, располагающихся в виде сфинктера, и большого количества соединительной ткани.

Этиология этого порока окончательно не установлена. Одна из старых теорий свидетельствует о том, что он является следствием перенесенной внутриутробной краснухи. Имеются несколько факторов, способствующих функционированию протока, среди которых недоразвитие мышечного слоя в легочной артерии или в протоке, снижение чувствительности мышечной стенки протока к кислороду, внутриутробная гипоксия, ацидоз, незрелость рецепторов стенки протока, приводящая к отсутствию ее констрикторной реакции на гуморальные воздействия, продолжающаяся выработка простагландинов, ответственных за открытое состояние протока.
Гемодинамически открытый артериальный проток вызывает определенные нарушения, степень которых зависит от диаметра протока, величины сброса крови из аорты в легочную артерию, резистентности сосудов малого круга кровообращения и резервных возможностей сердечной мышцы. Учитывая тот факт, что давление крови в легочных сосудах в 4—5 раз ниже аортального, значительная часть крови поступает из аорты в легочную артерию. Вследствие этого в левом желудочке сердца оказывается дополнительный объем крови, поступающей во время диастолы, что приводит к перегрузке левого желудочка.

Клиническая картина открытого артериального протока.

В соответствии с факторами, определяющими величину и направление сброса крови, клиника артериального протока может быть типичной и атипичной.

Течение порока может быть различным — от бессимптомного до тяжелых форм. При больших размерах протока он проявляется с первых недель жизни ребенка. При небольших размерах клиническая картина может долго не манифестировать. Тяжелое течение порока характерно для недоношенных детей.

• В случаях с типичным пороком новорожденные бледные, отстают в весе и росте. При обследовании определяются систолическое дрожание при пальпации передней грудной стенки слева от грудины, небольшое расширение границ сердца, а также притупление перкуторного звука во втором межреберье слева спереди — так называемая зона Гергардта. При аускультации во втором межреберье слева от грудины выслушивается грубый жужжащий, «машинообразный» шум, захватывающий обе фазы сердечных сокращений. Такой шум не выслушивается, если разница давления крови в аорте и легочной артерии несущественна.

При атипичном течении порока у новорожденного также определяются снижение массы тела, бледность кожных покровов, слабость, резкое увеличение границ сердца, которые появляются очень рано и быстро ведут к ухудшению общего состояния больных. Над сердцем выслушивается систолический шум, который объясняется уравниванием давления крови в аорте и легочной артерии во время диастолы. Иногда шум может совсем отсутствовать. Наиболее тяжелым проявлением этого порока является цианоз нижней половины туловища вследствие перемены шунта.

Диагностика открытого артериального протока.

На рентгенограмме определяется усиление легочного рисунка, соответствующее величине артериовенозного сброса, расширение или выбухание ствола легочной артерии с увеличением диаметра лобарных и сегментарных сосудов легких, увеличение тени сердца от незначительного до резкого, вначале за счет левого желудочка, затем за счет обоих желудочков и левого предсердия.

Электрокардиографические данные в большинстве случаев нормальные. При нагрузке на левое сердце появляются изменения, характеризующие преобладание функциональной активности левого желудочка.

На эхокардиограмме определяется увеличение размеров левого предсердия и желудочка. При двухмерной эхокардиографии датчик, расположенный в надгрудинной выемке пациента, позволяет лоцировать проток, а с помощью доплерэхокардиографии определяется направление и величина сброса крови.

Коррекция открытого артериального протока.

При типичном широком, клинически выраженном открытом артериальном протоке терапия на правлена на ограничение введения жидкости, коррекцию анемии, применение сердечных гликозидов и диуретиков.

При безуспешности лечения применяется медикаментозное или хирургическое закрытие протока.

Медикаментозное закрытие протока осуществляется внутривенным введением индометацина, который блокирует синтез простагландинов Е2 и I2, ответственных за открытое состояние протока и препятствующих спазму мышечной стенки и его облитерации.

Оптимальным для хирургического лечения является ранний возраст. Все больные с неблагоприятным течением порока должны быть оперированы в любом возрасте. Противопоказанием к операции закрытия артериального протока является высокая легочная гипертензия с обратным шунтом, при сбросе крови справа налево. При этом проток выполняет роль предохранительного клапана и перевязка его опасна. Операция противопоказана и при выраженной сердечной недостаточности.

Симптомы, методы диагностики и лечения открытых артериальных протоков

Открытый артериальный (Боталлов) проток – это каналец между главной непарной артерией и лёгкими, который необходим для нормального дыхания, пока малыш не родился, и все функции его организма сопряжены с материнскими. После рождения дыхательная система ребёнка перестраивается, и каналец закрывается за ненадобностью. Если этого не произошло, возникают проблемы со здоровьем: тахикардия, учащённое дыхание, постоянная слабость. В этом случае делают уколы, стимулирующие зарастание тканей, или операцию.

Читать еще:  Причины, лечение и прогноз при аортальной недостаточности

Что такое открытый артериальный проток у детей

Открытый артериальный проток как патологию у новорождённых диагностируют на второй – третьей неделе жизни при условии, что его симптомы достаточно выражены. Если не выявить данный дефект вовремя, то циркуляция крови и подача кислорода осуществляются неправильно, развивается ряд тяжёлых заболеваний, и продолжительность жизни сокращается в среднем до 25 лет – вот чем опасен функционирующий Боталлов каналец.

Тем не менее, в кардиологии считается, что такой вид патологии – один из самых легкоустранимых (разумеется, степень тяжести зависит от размера отверстия – чем оно меньше, тем лучше).

Когда должен закрыться ОАП

Как только малыш появляется на свет и делает первый вдох с помощью лёгких (которые к тому времени уже полностью сформированы), Боталлов каналец прекращает работу и затягивается в течение 8 часов (иногда процесс зарастания занимает 12 – 15 дней). Но у недоношенного ребёнка данный процесс замораживается, поэтому такие дети в группе кардиологического риска.

Почему не у всех новорождённых закрывается проток

Как уже упоминалось выше, Боталлов проток не всегда своевременно закрывается у недоношенных детей, но есть и другие причины:

  • во время вынашивания плода женщина проживала в высокогорной местности, где разреженный воздух;
  • у малыша с ОАП есть родственники с пороком сердца;
  • в первые недели беременности мать перенесла сыпную инфекцию (краснуха, корь, тиф);
  • роды сопровождались травмами, связанными с кислородным голоданием: асфиксия, гипоксия и т. д.;
  • мать получила травмы во время беременности.

ОАП не настолько страшен по сравнению с другими пороками сердца, если диагноз не отягощён какими-то сопровождающими заболеваниями.

Виды и фазы течения

Важными показателями формы заболевания являются размер отверстия канальца и давление в лёгочной артерии:

  • до 40% от общего артериального давления – лёгкая форма;
  • 40 – 70% – средняя;
  • 75% – выраженная;
  • 100% и выше – тяжёлая, с нарушением циркуляции крови.

Наблюдаются следующие стадии развития ОАП:

  1. До 3-х лет – характеризуется бледностью кожи, нарушением сосательного рефлекса, одышкой, стенокардией, хрипами. Часто возникают осложнения со смертельным исходом.
  2. 3 – 20 лет – увеличивается объём циркулирующей крови, сужается выходное отверстие правого желудочка (это поднимает давление).
  3. 25 лет – склероз сосудов, стойкое повышение артериального давления, заканчивается смертью пациента. Рекордная продолжительность жизни при такой патологии составляет 35 лет – при почти полном отказе от физических нагрузок, отсутствии стрессов и т. п.

ВАЖНО! Заметим, что данные стадии больной с ОАП проходит только в том случае, если ему не оказывается помощь, что большая редкость в современном мире. Вообще же патология успешно устранима.

Симптомы и внешние признаки

У взрослых открытый артериальный проток обнаруживает себя следующими симптомами:

  • бледность кожи;
  • посинение рук и ног при внутренней нагрузке: криках, схватках; глубоком дыхании (например, при надувании шарика или попытке сыграть на духовом инструменте);
  • недобор веса при нормальных условиях питания;
  • отёчность;
  • сухой хронический кашель;
  • постоянное чувство усталости;
  • одышка;
  • тахикардия.

ОАП сердца у новорождённых, как правило, диагностируют уже на второй неделе, поскольку группы риска очень конкретны: это недоношенные и травмированные при родах дети. Их тщательно проверяют ещё до выписки из роддома. Если же по какой-то причине (несоответствие группе риска, невыраженность симптомов, маленькое отверстие Боталлова канала) заболевание не выявлено сразу, его обнаруживают при развитии симптомов.

Объективные симптомы

У новорождённых с открытым артериальным протоком симптомы могут обостриться в любой момент, в этом случае стоит немедленно начать лечение. Обратите внимание на следующие признаки:

  • у малыша почти не прибавляется вес, хотя он хорошо кушает;
  • сердечко бьётся часто и неритмично;
  • плач оборачивается не только хрипотой, но и посинением ручек, ножек и области вокруг рта;
  • кожа младенца постоянно бледна;
  • малыш всё время потеет;
  • усталость от сосания;
  • возникновение хронических заболеваний верхних дыхательных путей.

Диагностика

Открытый проток между лёгкими и основной непарной артерией в международной классификации (МКБ 10) относится к врождённым аномалиям и имеет код Q25.0.

Диагностика ОАП проводится по результатам таких исследований, как:

  • наблюдение за состоянием больного: со слов родственников, если это ребёнок, или на основе его собственных ощущений;
  • сведения о родственниках с пороком сердца;
  • электрокардиограмма сердца;
  • анализ крови, плазмы, мочи, кала;
  • УЗИ сердца;
  • аортография с проявляющим веществом;
  • измерение давления в сердце и аорте.

Лечение

У новорождённых длина Боталлова протока должна быть 3 – 25 мм., а ширина 3 – 15 мм. – это нормальные показатели аортального канальца, размеры могут варьироваться. Главное, чтобы проток перестал функционировать сразу же после рождения ребёнка, а зарастать он может не так уж быстро, что не критично.

Если же переход на нормальное лёгочное дыхание не произошёл, начинают принимать меры.

Медикаментозное лечение

Для ускорения процесса закрытия Боталлова протока младенцам делают уколы «Индометацина», замедляющего выделение эйкозаноидов, препятствующих зарастанию канальца. В этот период очень важно снизить физические нагрузки, особенно если малыш уже активно двигается: сидит или ходит, поднимает разные предметы.

Читать еще:  Причины и последствия низкого содержания сахара в крови

Курс лечения могут повторить трижды, и если он не дал результатов, переходят к оперативному вмешательству.

Хирургическое лечение ОАП

Лучше всего оперативное вмешательство переносится детьми от 2 до 5 лет. Сейчас уже не принято вскрывать грудную клетку ради ушивания протока – делается небольшое отверстие, куда пропускается специальный механизм, закрывающий проблемный каналец.

Операция может быть как экстренной – при обострении симптоматики, так и плановой. Взрослые переносят её хуже, чем дети, но процедура считается лёгкой для организма.

Прогноз и профилактика

В современных условиях проблема открытого артериального протока успешно решается, и человек живёт, как обычно, не испытывая никаких неудобств. Есть родители, которые боятся оперативного вмешательства, полагая, что для малыша это будет непомерной нагрузкой. Пусть вас это не беспокоит – именно в младенческом возрасте такие операции проходят наиболее удачно, и срок реабилитации занимает меньше времени.

После операции рекомендуется соблюдать режим активности и отдыха, почаще выводить малыша на прогулки, делать специальные упражнения и лечебный массаж.

Профилактика сводится к обеспечению нормального течения беременности: следует избегать нервирующих ситуаций, исключить алкоголь, приём лекарств, которые могут навредить плоду, по возможности покинуть высокогорную местность до самых родов. Если беременность планируется заранее, желательно выяснить, нет ли каких-нибудь опасных генетических заболеваний, вируса герпеса в организме. Последний может лишь изредка обнаруживать себя в виде высыпаний на губе, но при этом стать фатальным для будущего ребёнка.

Избегайте контактов с людьми, страдающими ветряной оспой, краснухой, корью и любой другой сыпной инфекцией – это самые опасные категории заболеваний для беременных женщин. Они не только повышают риск ОАП, но и создают угрозу выкидыша, неправильного формирования внутренних органов, недоразвития мозга.

Открытый артериальный проток

Причины открытого артериального протока

Данный дефект связан с патологическими состояниями плода, новорожденного или женщины в период вынашивания, а именно:

  • преждевременно рожденный ребёнок;
  • дефицит массы тела при появлении на свет:
  • отягощенный семейный анамнез:
  • осложненные роды:
  • нарушения обмена веществ:
  • инфекционные заболевания матери во время беременности:
  • влияние экологических факторов Воздействие химических и ядовитых агентов:
  • медикаменты с тератогенными побочными эффектами:
  • злоупотребление алкоголем, наркотиками, курение будущей роженицы .

Гемодинамика при открытом артериальном протоке

Боталлово сообщение находится на уровне аортальной дуги и есть сообщением на границе этого сосуда и легочного ствола. Так как в пренатальном периоде легкие не выполняют своей функции, эта анатомо-физиологическая структура способствует оттоку крови из легочной артерии в нисходящий аортальный отдел. Таким образом, возможно полноценное кровоснабжение плода.

Открытый артериальный проток у детей прекращает нести своё функциональное значение после первого вдоха, крика новорожденного так, как это является признаком включения легких в круг кровообращения организма. Он зарастает и становится частью связочного аппарата к концу восьмой недели неонатального периода.

Если канал не был закрыт, наблюдается сброс кровяной плазмы из легочного в аортальное русло, при этом в структурные образования дыхательной системы попадает увеличенный объем крови, что провоцирует возникновение легочной гипертензии.

Обнаруживается переполнение левых сердечных камер, растяжение их стеночных мышечных волокон и гипертрофия.

Классификация открытого артериального протока

Для определения степени развития аномалии, берут во внимание показатели давления в легочной артерии в соотношении к артериальному, по которым определяют уровень гипертензии. Они могут иметь следующий вид:

1. невыраженная — не более сорока процентов;

2. умеренная — в промежутке от сорока к семидесяти пяти процентов,

3. выраженная — показатели превышают семьдесят пять процентов;

4. тяжелая — давление в легочном сосуде такое же, как и артериальное, либо выше него.

Течение врожденного кардиального порока имеет три стадии это:

I. происходит в первые два-три года после появления на свет, характеризуется началом симптоматический проявлений, опасна повышенным риском детской смертности в случае не проведения терапевтических мероприятий;

II. компенсаторная стадия, которая продолжается от трех до двадцати лет, проявляется увеличенным ОЦК в малом кругу кровообращения, уменьшением левого предсердно-желудочкового сообщения, перегрузкой правого желудочка;

III. совпадает с началом склеротических процессов в просвете сосудистого русла легкого, первичными проявлениями, есть признаки систематического повышения давления.

Симптомы открытого артериального протока

Учитывая разную степень незарощения артериального сообщения, клиническая картина может иметь разную выраженность, в том числе, протекать бессимптомно (если его просвет не превышает 2-3 мм). К типичным признакам данного врожденного порока сердца относят:

  • быстрая утомляемость;
  • ускоренное сердцебиение;
  • синюшность пальцев, носогубной области;
  • одышка при физических упражнениях;
  • нарушения в работе проводящей системы сердца;
  • сниженная масса тела.

Диагностика открытого артериального протока

Заподозрить патологию можно исходя из жалоб пациента, визуального осмотра, при котором обнаруживается выпячивание грудной клетки. Также используются дополнительные методы исследования, которые подразумевают назначение:

  • ЭКГ — диагностируется растяжение мышечных волокон и изменение размеров левых кардиальных отделов в сторону увеличения;
  • ЭхоКГ — можно визуально увидеть незарощенный проток, узнать его размеры;
  • рентгенография ОГК — обнаруживается кардиомегалия, выпячивание аортальной дуги, усиление выраженности легочного рисунка
  • вентрикулография;
  • контрастная рентгенография — позволяет выявить отток крови от аорты к легочной артерии через впс открытый артериальный проток;
  • ультразвуковое исследование — дает представление о наличие незарощенного боталлового протока, размере его просвета.
Читать еще:  Какие препараты рекомендуют при анемии и как их принимать?

Лечение открытого артериального протока

Для преждевременно рожденных детей, у которых боталлов проток не начал закрываться ко второй неделе неонатального периода, тактикой выбора является медикаментозная терапия. Назначается курс ингибиторов образования простогландинов, которые способствуют заращению сообщения. Если в результате трёх проведенных курсов у новорожденного старше 21 дня не произошло изменений, постает вопрос о проведении операции по поводу открытого артериального протока.

Существуют разные методики проведения хирургического лечения, среди них:

  • перевязка протока;
  • Наложение специальных клипс;
  • Разрез артериального сообщения и наложение швов на его концы:
  • введение в просвет протока спиралей.

В случае несвоевременного и не эффективного лечения, может идти речь о детской смертности или инвалидизации вследствие ОАП.

Открытый артериальный проток у беременных

Данный сердечный порок редко отмечается среди женщин, которые вынашивают малыша, так, как в большинстве случаев он обнаруживается и подлежит терапии в детском возрасте.

Опасность аномалии для будущей роженицы базируется на перегрузке левого желудочка, возникновении его недостаточности. Также может развиться ТЭЛА, сопровождающаяся разрывом легочной артерии. Повышена вероятность спонтанного аборта.

ОАП у взрослых – это не показанием к прерыванию беременности. В случае осложненного течения в виде выраженной легочной гипертензии, воспаления эндокарда или самого протока, дают рекомендации об отказе от родов.

Открытый артериальный проток

Этиология, патогенез открытого артериального протока

Артериальный (боталлов) проток (ОАП) во внутриутробный период соединяет аорту с легочной артерией. Это необходимая анатомическая структура эмбрионального кровообращения. После рождения ребенка функция протока практически сразу прекращается. Процесс анатомического закрытия его продолжается не более 2—8 нед. В некоторых случаях закрытия протока не наступает. Такой порок составляет 10—25 % всех врожденных аномалий сердца. Артериальный проток отходит от дуги аорты напротив левой подключичной артерии, идет в косом направлении кпереди и вниз, впадая в бифуркцию легочного ствола или в левую легочную артерию. Проток имеет форму цилиндра или усеченного конуса длиной 10—25 мм и шириной до 20 мм.

Первичное нарушение гемодинамики связано с разницей давления в аорте и легочной артерии, что приводит к стойкому систоло-диастолическому аорто- пульмональному сбросу крови (слева направо). При этом отмечается объемное увеличенике легочного кровотока, которое зависит от соотношения диаметров аорты и протока. При значительном диаметре последнего в легочную артерию из аорты поступает большая часть крови, нагнетаемой левым желудочком. В результате легочный кровоток может превышать таковой в большом круге кровообращения. В связи с хроническим кислородным голоданием организма ребенок отстает в физическом развитии. Значительная объемная перегрузка сосудов малого круга кровообращения приводит к частым бронхитам и пневмониям. Компенсация гемодинамики вначале поддерживается ударным и минутным объемами левого желудочка вследствие его диастолической перегрузки. В дальнейшем наступает спазм легочных артериол с их последующим склерозированием, что приводит к значительному уменьшению сосудистой емкости малого круга кровообращения. Этот процесс на определенных стадиях вызывает уравновешивание давления в аорте и легочной артерии, а иногда даже приводит к инверсии сброса крови (справа налево). С этого момента кровь начинает поступать в артериальное русло, появляется цианоз (цианотизация порока). Параллельно нарастает систолическая перегрузка правого желудочка и ОАП становится его спасительным дренажем, закрытие которого может вызвать острую правожелудочковую недостаточность. Однако при ОАП процесс цианотизации встречается редко.

Клиника открытого артериального протока

Клиника зависит от величины ОАП, уровня давления в легочной артерии и соотношения сопротивления сосудов малого и большого кругов кровообращения. Выделяют 4 стадии ОАП: I — систолическое давление в легочной артерии составляет менее 40 % АД; II — умеренная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии составляет 40—45 % АД; III — выраженная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии составляет более 75 % АД, сохраняется сброс крови слева направо); IY — состояние крайней тяжести (систолическое давление в легочной артерии равно АД или превышает его, цианотизация порока).

Жалобы больных при ОАП неспецифичны. Наиболее частыми жалобами являются быстрая утомляемость, одышка при физической наргузке, иногда ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиение, пневмонии. Характерно отставание в физическом развитии, бледность кожи. При натуживании цианоз более выражен в нижней половине туловища и на нижних конечностях. При пальпации грудной клетки определяются усиление верхушечного толчка, систолическое или систоло-диастолическое дрожание в проекции основания сердца. Границы сердца расширены, но их количественные характеристики различны. При большом артериовенозном сбросе пульс быстрый и высокий. Пульсовое давление — с тенденцией к возрастанию. У детей раннего возраста диастолическое давление может быть снижено до 0. Аускультация выявляет основной диагностический признак ОАП — грубый, «машинный» систоло-диастолический шум во втором межреберье слева от грудины. Шум проводится в межлопаточное пространство и на сосуды шеи. Диастолический компонент лучше выслушивается при натуживании (проба Вальсальвы). По мере развития легочной гипертензии появляется тенденция к исчезновению сначала диастолическо- го компонента шума, а впоследствии — и систолического. У больных с IV стадией порока он практически «афоничен» или сопровождается возникновением протодиа- столического шума относительной недостаточности клапанов, легочной артерии (шум Грехема Стилла). На этом фоне прогрессирующе усиливается II тон над легочной артерией. Иногда он может быть расщеплен и выслушивается акцент легочного компонента II тона

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector